血液ガスを見ると、ついpHに目がいきます。
pHが低い。PaCO₂が高い。HCO₃⁻が低い。乳酸が上がっている。
どれも大切な情報です。
ただ、ERやICUで血液ガスを読むとき、本当に大切なのは「異常値を見つけること」だけではありません。
この患者さんは、酸素化・換気・酸塩基/代謝・循環/灌流のどこで困っていそうなのか。
血液ガスは、そこを考えるための検査です。
救急外来で、呼吸が速い患者さんの血液ガスが返ってきました。
pHは少し低い。PaCO₂は低め。HCO₃⁻は下がっていて、乳酸は上がっている。
このとき、最初に見るべきなのは「pHがいくつか」だけではありません。この患者さんは、酸素化・換気・酸塩基/代謝・循環/灌流のどこで困っているのか。血液ガスは、そこを考えるための入口になります。
血液ガスは、pHを分類するためだけの検査ではありません。
PaO₂から酸素化を考える。PaCO₂から換気を考える。HCO₃⁻やBEから酸塩基/代謝側の動きを考える。乳酸やBE、pHの変化から循環/灌流や代謝ストレスの手がかりを考える。
そして最後は、患者さんに戻る。血ガスを読むということは、数字をきっかけに患者さんを見直すことだと思います。
なぜ血液ガスは読みづらいのか
血液ガスが読みづらい理由は、項目が多いからです。
pH、PaO₂、PaCO₂、HCO₃⁻、BE、乳酸、SaO₂、電解質、血糖。
慣れないうちは、どこから見ればよいのか分からなくなります。
さらに、血液ガスには「数字を読む」だけでは終わらない難しさがあります。
たとえば、pHが低いと分かったとしても、次に考えたいのは「なぜpHが低いのか」です。
PaCO₂が高いのか。HCO₃⁻が低いのか。乳酸が上がっているのか。腎不全やケトン、下痢、中毒などが関係しているのか。
つまり血液ガスは、単に正常値から外れている項目を探す検査ではありません。
血液ガスをきっかけに、患者さんの呼吸・循環・代謝をもう一度見直す検査です。
血ガスはpHを分類する検査ではない
血ガスを見ると、最初にpHへ目がいきます。
これは自然なことです。pHはぱっと見て分かりやすいからです。
pHが低ければ酸血症。pHが高ければアルカリ血症。
ただ、ここで止まってしまうと、血ガスの一番大切な部分を見落とすことがあります。
pHは、病態そのものではありません。
pHは、呼吸性要素と代謝性要素が合わさった「結果」です。
PaCO₂が上がれば、呼吸性アシドーシス方向に傾きます。HCO₃⁻が下がれば、代謝性アシドーシス方向に傾きます。
一方で、呼吸と代謝が反対方向に動いていれば、pHだけ見ると一見きれいに見えることもあります。
pHが正常範囲に見えても、それだけで「酸塩基は問題ない」とは言い切れません。
呼吸性要素と代謝性要素が相殺して、見かけ上pHが保たれていることがあります。pHを見たら、PaCO₂とHCO₃⁻がどう動いているかまで確認することが大切です。
まず4つの視点で見る
血液ガスは、まず4つの視点で分けると見通しがよくなります。
1つ目は、酸素化。
2つ目は、換気。
3つ目は、酸塩基/代謝。
4つ目は、循環/灌流の手がかり。
血液ガス分析は、酸素化・換気・酸塩基状態を評価する検査として用いられます。また、呼吸・循環・代謝異常を考える手がかりにもなります。
ただし、ここで注意したいのは、血液ガスだけで循環そのものを直接測れるわけではないということです。
乳酸、BE、pHの変化などから、循環/灌流や代謝ストレスを疑うきっかけにはなります。しかし、実際には血圧、心拍数、尿量、意識、末梢冷感、皮膚所見、エコー、経時変化などと合わせて評価します。
血ガスは、PaO₂、PaCO₂、HCO₃⁻、乳酸を別々に眺めるだけではもったいない検査です。
酸素化・換気・酸塩基/代謝・循環/灌流の手がかりとしてつなげて読むと、患者さんの現在地が少し見えやすくなります。
酸素化：PaO₂は酸素投与量とセットで読む
PaO₂を見るとき、単純に「低いかどうか」だけを見てしまいがちです。
しかし、同じPaO₂でも、意味は状況で大きく変わります。
たとえば、room airでPaO₂ 75 mmHgなのか、リザーバーマスク10LでPaO₂ 75 mmHgなのか、人工呼吸器でFiO₂ 0.8なのにPaO₂ 75 mmHgなのか。
数字は同じでも、酸素化の見え方はまったく違います。
PaO₂を見たら、酸素投与量を見る。
これだけでも、血ガスの読み方はかなり変わります。
どれだけ酸素を入れて、そのPaO₂なのか。SpO₂はどうか。波形は信頼できるか。呼吸数や努力呼吸はどうか。画像所見と合っているか。
PaO₂は、患者さんの酸素化を考える入口です。ただし、PaO₂単独で完結させず、酸素投与状況とセットで読む必要があります。
換気：PaCO₂は患者の呼吸とセットで読む
PaCO₂は、換気を見るうえで重要な数字です。
ただし、PaCO₂が高いからといって、それだけで緊急度が決まるわけではありません。
PaCO₂ 70 mmHgを見たとき、急性に上がってきたのか、慢性的に高い患者さんなのかで意味は変わります。
pHはどのくらい下がっているのか。意識はどうか。呼吸仕事量はどうか。数時間で悪化しているのか。COPDなどの背景はあるのか。
PaCO₂は、数字だけで読まない方が安全です。
PaCO₂を見たら、患者さんの呼吸を見に戻ります。
呼吸数、努力呼吸、補助筋の使用、発汗、会話ができるか、眠そうではないか、胸郭は上がっているか。
PaCO₂は換気の窓ですが、その危険度は患者さんの見た目と合わせて初めて意味を持ちます。
PaCO₂高値だけで、挿管やNIVの判断を単純化することはできません。
pH、意識、呼吸仕事量、経時変化、基礎疾患、施設方針などを踏まえて評価する必要があります。
酸塩基/代謝：HCO₃⁻とBEは代謝側の手がかり
HCO₃⁻やBEは、少しとっつきにくい項目です。
pHとPaCO₂までは何となく分かるけれど、HCO₃⁻やBEになると急に酸塩基の計算問題のように感じる。
その感覚は自然だと思います。
ただ、HCO₃⁻やBEを完全に流してしまうのはもったいないです。
HCO₃⁻やBEは、代謝側で何が起きているかを考える入口になります。
代謝性アシドーシスがあるのか。慢性的な呼吸性アシドーシスに対する代償があるのか。塩基が失われているのか。乳酸やケトン、腎不全、中毒などを考えるべきなのか。
もちろん、ここを深掘りするにはanion gap、代償式、補正HCO₃⁻、delta ratioなどが必要になります。
ただ、最初から計算式に飛び込まなくてもよいと思います。
まずは、HCO₃⁻やBEを見たときに「代謝側で何が起きていそうか」と考える。
それだけでも、血ガスはかなり読みやすくなります。
循環/灌流：乳酸はショックを疑い、文脈で読む
乳酸が高い。
この情報は重いです。
ER・ICUでは、乳酸高値を見たら、まずショックや低灌流を見逃さないことが大切です。
一方で、乳酸だけで病態を決め打ちしないことも大切です。
乳酸上昇の背景には、低灌流、敗血症、代謝ストレス、痙攣後、強い呼吸仕事量、β刺激薬、肝機能低下など、さまざまな要素が関わることがあります。
だから、乳酸を見たら患者さんに戻ります。
血圧はどうか。末梢は冷たくないか。尿量は落ちていないか。意識はどうか。感染巣はありそうか。肝機能はどうか。乳酸は時間経過で下がっているのか。
乳酸は、循環/灌流や代謝ストレスを見に行くための強いサインです。
乳酸高値を軽視してはいけません。ショックや敗血症を含む重症病態を考える重要なサインです。
ただし、乳酸だけで病態を決め打ちするのではなく、患者背景、バイタル、身体所見、薬剤、肝機能、経時変化と合わせて解釈します。
VBGかABGかは「何を知りたいか」で考える
救急外来では、静脈血ガス、いわゆるVBGで評価を始めることも多いと思います。
ここでよく出てくる問いが、「VBGで十分なのか」「ABGを取り直すべきなのか」です。
この問いに対して、「VBGで全部よい」とも、「ABGでないと全部だめ」とも言い切れません。
大切なのは、何を知りたい血ガスなのかです。
酸塩基やHCO₃⁻をざっくり見たいのか。CO₂貯留をどの程度正確に見たいのか。酸素化を評価したいのか。治療介入後の変化を追いたいのか。
問いによって、VBGで足りる場面もあれば、ABGが必要な場面もあります。
特に酸素化を評価したい場面では、VBGのPO₂をPaO₂の代わりに使うことはできません。
一方で、pHやHCO₃⁻など、臨床状況によってはVBGが初期評価に役立つ項目もあります。
VBGかABGかは、「どちらが優れているか」ではなく、「何を知りたいか」で考えるのが実践的です。
血ガスを読んだら、患者に戻る
血ガスを読んでいると、つい数字の中で考え続けてしまいます。
pHはどうか。PaCO₂はどうか。HCO₃⁻はどうか。乳酸はどうか。
もちろん、それは大切です。
でも、血ガスは数字の中で完結する検査ではありません。
血ガスを読んだあとに、患者さんのどこを見るかが大切です。
血ガスを読んだら、最後は患者さんに戻る。
PaO₂が気になったら、酸素投与量、SpO₂波形、呼吸数、呼吸努力を見直す。
PaCO₂が気になったら、意識、呼吸仕事量、会話、胸郭挙上を見直す。
HCO₃⁻やBEが気になったら、乳酸、腎機能、ケトン、下痢、輸液内容、慢性高CO₂の背景を考える。
乳酸が気になったら、末梢冷感、尿量、意識、皮膚の湿り気、感染巣、肝機能、治療反応を見直す。
血ガスの数字は、患者さんに戻る方向を教えてくれるものだと思っています。
血ガスは、病名を出してくれる検査ではありません。
でも、どこから患者さんを見直すかを教えてくれる検査です。
酸素化が問題なのか。換気が問題なのか。酸塩基/代謝側の負荷があるのか。循環/灌流が怪しいのか。
その仮説を立てて、もう一度患者さんを見る。
これが、ER・ICUで血液ガスを読むときに大切な視点だと思います。
実践編ではここまで深掘りします
この記事では、血液ガスを読むための入口として、酸素化・換気・酸塩基/代謝・循環/灌流の手がかりという見方を整理しました。
ただ、実際のER・ICUでは、ここから先が難しくなります。
PaO₂をFiO₂やA-aDO₂とどうつなげるか。
PaCO₂が高いときに、慢性高CO₂なのか、急性増悪なのか、呼吸筋疲労なのかをどう見るか。
pHが正常に見える血ガスで、混合性障害や代償不全をどう疑うか。
乳酸高値を、ショック・代謝ストレス・治療反応の中でどう読むか。
VBGで足りる場面と、ABGが必要な場面をどう分けるか。
実践編noteでは、血液ガスを「数字」ではなく「患者を見直すための手がかり」として読む方法を、ER・ICUの臨床場面に接続して深掘りします。
酸素化、換気、酸塩基/代謝、乳酸・BE、VBG/ABG、場面別応用へ分けて、血液ガス完全マスターシリーズとして整理していく予定です。
まとめ
血液ガスは、pHを分類するためだけの検査ではありません。
PaO₂から酸素化を考える。
PaCO₂から換気を考える。
HCO₃⁻やBEから酸塩基/代謝側の動きを考える。
乳酸やBE、pHの変化から循環/灌流や代謝ストレスの手がかりを考える。
そして最後は、患者さんに戻る。
血ガスを読むということは、数字を読むことではなく、数字をきっかけに患者さんを見直すことだと思います。
無料記事では、血液ガスを「患者の現在地を読む検査」として見るための入口を整理しました。
実践編noteでは、ここから一歩進んで、血液ガスをER・ICUの臨床場面にどう接続するかを深掘りする予定です。
実践編noteは公開後にリンクします。
参考文献・参考資料
- Arterial Blood Gas – StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536919/
- Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021. https://www.sccm.org/clinical-resources/guidelines/guidelines/surviving-sepsis-guidelines-2021
- Bloom BM, et al. The role of venous blood gas in the emergency department. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23903783/
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