外傷VTE予防｜日本の現場でエノキサパリンとヘパリンをどう考えるか

外傷患者では、出血の管理に意識が向きやすい一方で、静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism：VTE）も重要な合併症です。

特にICUに入るような重症外傷患者では、不動、炎症、血管内皮障害、手術侵襲、骨盤・下肢骨折、脊髄損傷などが重なり、DVTやPEのリスクが高くなります。

今回読んだのは、Journal of Trauma and Acute Care Surgeryに掲載された

「Prophylaxis of venous thromboembolism in trauma: What you need to know」

というreviewです。

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このreviewでは、成人重症外傷患者におけるVTE予防について、適応、開始時期、薬剤選択、低分子ヘパリンの用量、外傷性脳損傷、脊髄損傷、実質臓器損傷、投与漏れ、退院後予防まで幅広く整理されています。

ただし、このreviewを日本の救急・ICUで読むときには、一つ大きな注意点があります。

海外の外傷VTE予防では、低分子ヘパリン、特にエノキサパリンを十分量で使うことが前提になっています。一方で、日本のクレキサン皮下注キット2000IUでは、VTE発症抑制の用法・用量として1回2000IUを原則12時間毎に1日2回投与する記載があります。これは一般に20mgを1日2回投与する運用に相当します。

一方、海外の外傷文献では、エノキサパリン30mg 1日2回、40mg 1日2回、体重ベース投与、Anti-Xaに基づく用量調整などが議論されます。

つまり、日本でエノキサパリンを添付文書・保険適応・施設運用の範囲内で使う場合、海外reviewが前提としている「十分量の低分子ヘパリン」とは、用量設計がずれる可能性があります。

この記事では、このreviewをどう読み解き、日本の現場で外傷後VTE予防をどう考えるかを整理します。

Today’s Paper解説

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まず、低分子ヘパリンと未分画ヘパリンの違いを整理する

外傷VTE予防の文献を読むと、低分子ヘパリンと未分画ヘパリンがよく出てきます。

低分子ヘパリンは、未分画ヘパリンを分解して分子量を小さくした薬剤です。代表的な薬剤がエノキサパリンです。主に抗Xa作用を通じて抗凝固作用を発揮し、未分画ヘパリンに比べて薬物動態が比較的予測しやすく、皮下注で安定した効果が得られやすいとされます。

また、未分画ヘパリンに比べて、ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）のリスクが低い傾向があります。外傷患者を対象とした比較でも、低分子ヘパリンは未分画ヘパリンよりDVTやVTE予防に優れる可能性が示されています。

一方、未分画ヘパリンは古くから使われているヘパリン製剤で、日本ではヘパリンCa皮下注やヘパリンNa持続静注として使われます。半減期が短く、中止しやすく、プロタミンで中和しやすいこと、腎機能低下例でも扱いやすいことが利点です。

ただし、VTE予防効果は低分子ヘパリンより劣る可能性があり、外傷で皮下注予防として使う場合は8時間ごとの投与が基本になります。投与漏れやHITにも注意が必要です。

このreviewを日本で読むときの最大の問題

このreviewの中心メッセージは、外傷患者ではVTE予防を「出血が完全に落ち着くまで何となく待つ」のではなく、出血リスクを確認しながら、できるだけ早く、途切れずに開始することです。

特に、外傷性脳損傷、脊髄損傷、実質臓器損傷、骨盤・下肢骨折の患者では、VTEリスクが高くなります。薬物予防が禁忌でなければ、機械的予防だけで満足せず、薬物予防をいつ始められるかを繰り返し評価します。

しかし、このreviewの前提は主に海外の外傷診療です。

海外では、患者によってエノキサパリン30mg 1日2回、40mg 1日2回、体重ベース投与、Anti-Xaモニタリングなどが議論されます。つまり、外傷患者に対して十分な抗Xa活性を得るための用量調整が重要なテーマになっています。

一方で、日本のクレキサン皮下注キット2000IUでは、VTE発症抑制として1回2000IUを原則12時間毎に1日2回投与する用法が記載されています。適応も、下肢整形外科手術や腹部手術患者におけるVTE発症抑制として整理されています。

このため、日本で外傷患者にエノキサパリンを使用する場合、海外reviewで想定される用量や対象をそのまま適用できるとは限りません。

外傷VTE予防でまず押さえたいこと

重症外傷患者ではVTEリスクが高い

外傷患者では、組織損傷、炎症、血管内皮障害、不動、手術、輸血、中心静脈カテーテルなどが重なります。

特に、ICU入室を要する重症外傷、骨盤骨折、下肢骨折、脊髄損傷、外傷性脳損傷で不動が続く患者、人工呼吸管理中の患者では、VTE予防を積極的に考える必要があります。

逆に、軽症で歩行可能、短期入院で済む患者まで一律に薬物予防を行うという意味ではありません。

早期開始は重要だが、「全例24時間以内」ではない

外傷VTE予防では、早期開始が重要です。

ただし、これは「全外傷患者で一律24時間以内に抗凝固を始める」という意味ではありません。重要なのは、活動性出血がなく、血行動態が安定し、損傷部位が止血性を示していることを確認することです。

多くの患者では24〜48時間以内の開始が目標になりますが、個別の出血リスク評価が必要です。

日本で未分画ヘパリンを使うなら、皮下注と持続静注を分ける

日本の救急・ICUでは、外傷患者や術後患者に対して、ヘパリンCa皮下注やヘパリンNa持続静注を使う場面があります。

ここで大切なのは、同じ「ヘパリン」でも、予防量皮下注未分画ヘパリン、低用量・低強度持続静注未分画ヘパリン、治療量持続静注未分画ヘパリンを分けて考えることです。

予防量未分画ヘパリン皮下注

外傷患者で低分子ヘパリンが使えない、あるいは十分量で使いにくい場合、未分画ヘパリン皮下注は現実的な代替になります。

外傷VTE予防としての予防量未分画ヘパリンは、5,000単位を8時間ごとに皮下注する方法が標準的に扱われます。12時間ごとの投与は医療患者では検討されますが、外傷ガイドラインでは8時間ごと投与が推奨されています。

特に、CrCl 30mL/min未満、透析中、腎機能が不安定な患者、低分子ヘパリンの蓄積が心配な患者、あるいはエノキサパリンの適応・用量・採用状況の問題で十分量低分子ヘパリンを使いにくい患者では、未分画ヘパリン皮下注が候補になります。

ただし、未分画ヘパリンは低分子ヘパリンと同等とは言えません。低分子ヘパリンが使えない場合の代替として位置づけ、機械的予防の併用、投与漏れ防止、毎日の再評価をセットで考える必要があります。

予防量未分画ヘパリンではAPTT延長を目標にしない

予防量未分画ヘパリン、つまり5,000単位を8時間ごとに皮下注する運用では、APTTの延長を目標にしません。

もしAPTTを測定し、1.5倍以上に延長させることを目標にしているなら、それは単純なVTE予防ではなく、低強度または治療的抗凝固として扱うべきです。

ヘパリンNa低用量持続静注

日本のICUでは、ヘパリンNaを低用量、例えば10,000単位/日前後で持続静注する運用を見ることがあります。

この方法には、止めやすい、調整しやすい、腎機能に左右されにくいという臨床上の安心感があります。

しかし、外傷VTE予防の文献で主に検討されている未分画ヘパリンは、皮下注の予防量未分画ヘパリンです。低用量持続静注未分画ヘパリンは、外傷VTE予防として標準的に確立した方法ではありません。

そのため、ヘパリンNa持続静注を使う場合は、目的がVTE予防なのか、DVT/PE治療なのか、APTT目標があるのか、出血時の中止基準と再開基準は何かを明確にする必要があります。

患者ごとの考え方を、臨床の流れで整理する

出血が止まっている重症外傷患者

血行動態が安定し、輸血が止まり、活動性出血がなく、腎機能も保たれている重症外傷患者では、薬物予防を先延ばしにしないことが重要です。

海外標準で考えれば、低分子ヘパリン、特にエノキサパリンが中心です。ただし日本では、エノキサパリンを添付文書・保険適応・院内運用の範囲でどう使えるかを確認する必要があります。

日本での2000IU 1日2回という用量が、海外reviewで議論される30mg/40mg 1日2回や体重ベース投与と同じ予防強度を持つとは限りません。低分子ヘパリンを十分量で使いにくい場合は、未分画ヘパリン5,000単位 8時間ごと皮下注＋機械的予防を現実的な代替として考えます。

外傷性脳損傷

外傷性脳損傷があると、抗凝固はどうしても怖くなります。

ただし、「頭部外傷だから数日間待つ」と一律に考えるのも単純すぎます。再検CTで血腫増大がなく、神経所見が安定している患者では、24〜48時間以内の薬物予防開始が支持されています。

一方で、開頭術後、ICPモニター留置中、出血進行例では、より慎重な個別判断が必要です。ここは脳外科、外傷チーム、集中治療チームで方針を合わせるべき場面です。

肝損傷・脾損傷

肝損傷や脾損傷では、再出血が怖くて薬物予防を遅らせたくなります。

低〜中等度の実質臓器損傷で、血行動態が安定し、輸血が不要で、造影剤漏出がなく、保存的治療が成立している場合には、48時間以内の薬物予防開始を支持するデータがあります。

一方で、高グレード損傷、TAE直後、輸血継続例では、48〜72時間程度の観察を含めて慎重に判断します。

ここで大切なのは、単に「受傷後何時間経ったか」ではなく、その損傷が止血性を証明したかです。

脊髄損傷・骨盤骨折・下肢骨折

脊髄損傷、骨盤骨折、下肢骨折はVTEリスクが高い病態です。

特に脊髄損傷では、不動が長く続き、リハビリ転院後までVTEリスクが持続します。

出血リスクが許すなら、薬物予防を早期に開始し、投与漏れを減らし、退院後・転院後の予防まで考える必要があります。

整形外科的骨折ではアスピリンが選択肢になる場面もありますが、PREVENT CLOT試験の結果を、多発外傷ICU患者、外傷性脳損傷、実質臓器損傷、脊髄損傷を伴う患者へそのまま広げるべきではありません。

腎機能が悪い患者

低分子ヘパリンは腎排泄の影響を受けます。

CrCl 30mL/min未満、透析患者、腎機能が不安定な患者では、低分子ヘパリンの蓄積と出血リスクに注意が必要です。

このような患者では、未分画ヘパリン5,000単位 8時間ごと皮下注＋機械的予防が現実的です。

ただし、未分画ヘパリンは低分子ヘパリンよりVTE予防効果が弱い可能性があるため、投与漏れを減らす、機械的予防を併用する、早期離床を進める、毎日再評価する、という地道な部分が重要になります。

まだ分かっていないことも、あえて言語化する

このテーマで重要なのは、分かっていることと、分かっていないことを分けることです。

薬物予防をいったん保留すべき場面

早期開始が重要とはいえ、薬物予防を急がない方がよい場面もあります。

活動性出血、血行動態不安定、輸血継続、進行性頭蓋内出血、脊椎硬膜外血腫が疑われる状況、重度の凝固障害、著しい血小板減少、手術直後で再出血リスクが高い場面では、薬物予防をいったん保留し、機械的予防を行いながら毎日再評価します。

具体的な血小板数や凝固異常の閾値は、施設プロトコルや診療科判断で異なります。目安として、血小板5万/μL未満、INR高値、aPTT高度延長などでは、薬物予防を慎重に検討します。

機械的予防、投与漏れ、周術期中止も重要

間欠的空気圧迫装置、いわゆるSCDやIPCは、薬物予防が禁忌、または遅延する間の橋渡しとして有用です。

ただし、薬物予防が可能になったあとも機械的予防だけで満足してしまうと、VTE予防としては不十分になり得ます。

また、VTE予防では「処方したか」だけでなく、「実際に投与されたか」が重要です。未分画ヘパリン5,000単位 8時間ごと皮下注は1日3回投与になるため、投与漏れが起こりやすい可能性があります。

処置、検査、手術予定、看護師判断、患者拒否などで投与が抜けることがあります。毎日のカンファレンスで、VTE予防が実際に入っているかを確認することが大切です。

外傷患者では、整形外科手術、脳外科手術、IVR、再手術などが続くことがあります。そのたびに抗凝固が止まり、再開されないまま時間が経つと、VTEリスクが上がります。

アスピリン、DOAC、IVCフィルターの位置づけ

PREVENT CLOT試験では、整形外科的骨折患者において、アスピリンが低分子ヘパリンに対して非劣性を示しました。

ただし、この結果を「外傷患者はアスピリンでよい」と一般化してはいけません。多発外傷、ICU入室、外傷性脳損傷、実質臓器損傷、脊髄損傷を伴う患者では、出血リスクも血栓リスクもより複雑です。

DOACも、退院後予防や一部の整形外科領域で検討されることがありますが、急性期多発外傷のVTE予防として第一選択にする根拠は限られます。

予防的IVCフィルターについても、ルーチン使用は支持されていません。死亡率改善が示されず、DVT増加や回収困難などの問題もあります。抗凝固禁忌が長期間続く、極めて高リスクの一部症例で個別に検討されますが、標準的なVTE予防として使うものではありません。

日本の現場での実践的まとめ

1. VTEリスクと出血リスクを分けて評価する
   骨盤・下肢骨折、脊髄損傷、外傷性脳損傷、不動、ICU管理があればVTEリスクは高くなります。一方で、活動性出血、輸血継続、進行性頭蓋内出血があれば薬物予防は慎重にします。
2. 薬物予防を保留するなら、再評価条件を決める
   「CTで増悪がなければ」「Hbが安定すれば」「輸血が止まれば」「術後何時間で」など、開始条件を明確にします。
3. 日本で使えるエノキサパリンの用量と、海外reviewの前提を分けて考える
   日本の添付文書上は1回2000IUを12時間ごとに1日2回ですが、海外外傷文献では30mg/40mg 1日2回や体重ベース投与が議論されています。
4. 低分子ヘパリンが使いにくいなら、未分画ヘパリン皮下注＋機械的予防を考える
   外傷患者では、未分画ヘパリン5,000単位 8時間ごと皮下注が現実的代替になります。ただし、低分子ヘパリンと同等とは言い切れません。
5. ヘパリンNa持続静注を使うなら、目的を明確にする
   VTE予防なのか、低強度抗凝固なのか、DVT/PE治療なのか。APTT目標があるなら、単純な予防とは分けて考えます。
6. 投与漏れと再開忘れを減らす
   VTE予防は処方して終わりではありません。実際に入ったか、止めた後に再開されたかを毎日確認します。

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